八綱辨證：把提問的次序理順

八綱辨證人人會背——表裡、寒熱、虛實、陰陽。但臨床上真正難的不是背， 而是面對一個病人時，該先問哪一綱。

八綱是有次序的

我自己整理的順序是：

1. 先定表裡——病位在何處？
2. 再定寒熱——病性是什麼？
3. 後定虛實——正邪誰盛誰衰？
4. 最後歸陰陽——總其大要。

這個次序不是隨意的。病位不清，寒熱就無從談起；寒熱不明，虛實補瀉就會反做。

一、表裡：病位

關鍵在**「惡寒發熱並見」**這五個字。單純發熱不惡寒，或單純怕冷不發熱， 都已經不在表了。這一點在久病、雜病中尤其要留意—— 臨床最常見的錯誤，就是把裡證的怕冷當成表證去發散。

久咳三月不癒：從肺脾同治就是個例子： 表邪早已解，卻一直被當表證治，所以三個月不好。

二、寒熱：病性

寒熱看四處：口渴與否、二便、面色、舌脈。

• 寒：口不渴或喜熱飲、小便清長、大便溏、面白、舌淡苔白、脈遲緊
• 熱：口渴喜冷飲、小便短赤、大便乾結、面紅、舌紅苔黃、脈數

真假寒熱是另一層工夫：

• 真寒假熱——身熱反欲蓋衣被、口渴而不欲飲、脈大而按之無力
• 真熱假寒——手足厥冷而胸腹灼熱、脈沉而有力

辨的訣竅在**「按之」與「欲不欲」**——外象可假，內裡難欺。

三、虛實：正邪

「邪氣盛則實，精氣奪則虛。」——《素問·通評虛實論》

• 實：痛而拒按、聲高氣粗、脈實有力、病程多短
• 虛：痛而喜按、聲低氣怯、脈虛無力、病程多長

臨床多見虛實夾雜，此時要分清誰多誰少、誰急誰緩， 決定是先攻後補、先補後攻，還是攻補兼施。

四、陰陽：總綱

表、熱、實屬陽；裡、寒、虛屬陰。陰陽不是第四層獨立的判斷， 而是把前三層的結論收攏成一句話。

亡陰亡陽則是急症中的陰陽辨證：

• 亡陰——汗熱而黏、身熱手足溫、脈細數
• 亡陽——汗冷而稀、身涼肢厥、脈微欲絕

此時辨錯，方向即反。

一個自問清單

看完病人，我會依序問自己四句：

1. 這病在表還是在裡？
2. 是寒還是熱？有沒有可能是假象？
3. 是虛還是實？若夾雜，何者為急？
4. 總起來，偏陰還是偏陽？

四句答完，治法的大方向就定了。剩下的是選方用藥的功夫。