久咳三月不癒：從肺脾同治

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代號

C-2026-014

主訴

咳嗽三月餘，痰白量多，晨起尤甚

辨證

肺脾氣虛，痰濕內蘊

治法

健脾益肺，燥濕化痰

方藥

六君子湯加減（黨參、白朮、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏，加桔梗、紫菀）

初診

女性，四十餘歲。感冒後咳嗽遷延三月未止，屢服西藥止咳與抗生素，咳減而復作。 痰白黏、量多易咯，晨起與飯後加重。平素易疲倦、食慾不振、食後脘腹脹滿，大便偏軟。 舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩，脈濡緩。

辨證推敲

久咳不癒，先問是否仍在表。此案無惡寒發熱、無鼻塞咽癢，脈不浮，表邪已解， 故不宜再用疏風宣肺之劑——這也是前面止咳藥效果有限的原因。

轉從痰之來路看：痰白量多、苔白膩，是痰濕；而痰濕之生，責之於脾。

「脾為生痰之源，肺為貯痰之器。」——《證治匯補》

再看兼證——疲倦、納差、脘脹、便溏、舌淡胖有齒痕——脾虛之象俱全。

肺脾同病，而以脾虛為本、痰濕為標、肺失宣降為末。 若只治肺，痰源不斷，故久治不效。

處方思路

取六君子湯為底：四君子補脾益氣以絕痰源，陳皮、半夏燥濕化痰以除已成之痰。 加桔梗開宣肺氣、載藥上行，紫菀潤肺下氣止咳——一宣一降，復肺之治節。

刻意沒有用的：

• 麻黃、杏仁等宣散之品——久咳氣已虛，過散反傷正。
• 清熱藥——痰白不黃、舌不紅、無熱象，用之徒傷中陽。

七劑，日一劑，水煎分二服。

二診

服七劑後咳嗽明顯減輕，痰量減半，食慾轉佳，脘脹已除。舌苔白膩轉薄。 原方去半夏之燥，加山藥、薏苡仁健脾滲濕，續服十劑。

三診與收功

咳嗽基本消失，僅晨起偶有一兩聲。改服參苓白朮散成藥調理一月善後。

心得

1. 久咳先分表裡虛實。表未解者仍當疏解，表已解而咳不止者，多從臟腑求之。
2. 痰白量多、苔膩、便溏，見此三者當想到脾。治痰不治脾，等於揚湯止沸。
3. 補脾之劑起效較慢，需向病人說明療程，避免服三五劑未見大效即自行停藥。
4. 收功階段改用成藥，服用方便、依從性高，適合長期調理。