入睡困難半年：心脾兩虛之失眠

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代號

C-2026-021

主訴

入睡困難半年，多夢易醒，醒後難再入睡

辨證

心脾兩虛，氣血不足

治法

補益心脾，養血安神

方藥

歸脾湯加減（黨參、黃耆、白朮、茯神、酸棗仁、龍眼肉、當歸、遠志、木香、炙甘草）

初診

女性，三十餘歲，文書工作，長期加班。半年來入睡需一至二小時，睡中多夢易醒， 醒後難再入眠，日間頭暈神疲、心悸健忘、注意力不集中。面色萎黃少華， 食少納呆，月經量少色淡。舌淡苔薄白，脈細弱。

辨證推敲

失眠一證，首辨虛實。實者多因火、痰、食、瘀——煩躁易怒、口苦、舌紅苔黃者屬之； 虛者多因陰血不足、心神失養。

此案脈細弱、舌淡、面色萎黃、經量少色淡，一派血虛之象，屬虛無疑。

再辨虛在何臟。心主血脈而藏神，血不養心則神不守舍，故心悸多夢； 脾主運化為氣血生化之源，脾虛則血無以生，故食少、面黃、經少。 思慮過度既暗耗心血，又礙脾之運化——「思傷脾」，此案長期加班勞神，正是病因所在。

故定為心脾兩虛：脾虛為因，血虛為果，心神失養為標。

處方思路

歸脾湯為此證正治：

• 補脾益氣以生血——黨參、黃耆、白朮、炙甘草
• 養血——當歸、龍眼肉
• 寧心安神——酸棗仁、茯神、遠志
• 行氣醒脾——木香

妙就妙在那一味木香。全方補氣藥多，質地滋膩，無木香則易壅中礙胃， 病人吃兩天就會脘脹納呆，反而更傷脾。補而不滯，這味藥去不得。

酸棗仁用量宜足，可至 15–20 克，並囑先煎。

十四劑，日一劑。另囑：睡前一小時離開螢幕，晚間不飲茶咖啡， 午後可小睡但不超過三十分鐘。

二診

入睡時間縮短至約半小時，夜間醒轉由三四次減為一次，心悸減輕，食慾改善。 原方酸棗仁加至 20 克，加夜交藤 15 克助眠通絡。續服十四劑。

三診

睡眠基本恢復，日間精神轉佳，面色見華。改歸脾丸成藥續服一月鞏固。

心得

1. 失眠不必見證即投安神重鎮之品。虛證用龍骨牡蠣，往往鎮而不安，反傷脾胃。
2. 歸脾湯的關鍵不在補，而在「補中有行」。
3. 血虛失眠者多兼月經量少，問診勿漏經帶，此為辨虛實的重要旁證。
4. 生活調攝與方藥同等重要。睡前用腦、夜間飲茶，藥效常被抵銷。